尿失禁

日明耀中西醫診所 西醫 王莉蓉院長

尿失禁是一個很普遍的問題，我曾經針對這個題目在遠絡醫學會上和許多醫師討論過。尿失禁問題在婦產科比較常碰到是產後暫時性的尿失禁。生產過程當中骨盆腔肌肉鬆弛或膀胱、尿道曲度的改變都有可能造成產後暫時性的尿失禁。

絕大部分產後暫時性的尿失禁並不需要特別去處理，大部分產婦在生產過後一段時間會自然恢復，尤其是年輕的產婦，幾乎不會在這方面有困擾。可是對於更年期左右的婦女或年紀大的產婦而言，一旦有尿失禁的症狀，雖然不見得會立即惡化，但是我們可以觀察到如果不處理，尿失禁的過程會反覆慢慢的惡化，更年期後的婦女，如果有了尿失禁而不做任何處理，身體會自己完全回復正常的案例在臨床上較少，但是產後暫時性的尿失禁比較會完全恢復。

我曾經碰到一個個案，在尿失禁案例裡頭算是特例，杜小姐主要是腦下垂體長有腫瘤而開刀過，她腦下垂體的腫瘤是長在右側，但是漸漸擠往到另一邊，當時幫杜小姐開刀的神經外科醫師，選擇從鼻腔進去開這個刀，但因無法將腫瘤切除得很完全，所以手術之後加做radio therapy（放射治療）。做完後杜小姐有一段短的時間有adrenal insufficieny（腎上腺功能不足），所以開完刀後，她服用了一段時間的類固醇。

我當時認為應該是腦下垂體的傷害，杜小姐另外還合併有甲狀腺功能低下的問題，一直到現在還是需要吃甲狀腺素。她在手術後接受試管嬰兒治療而懷孕，生完小孩之後，月經就沒有再來過，檢測杜小姐的FSH值，發現數值相當高。理論上，腦下垂體問題應該是濾泡刺激激素（FSH）低下、黃體刺激激素（LH）也是低下，可是她的濾泡刺激激素FSH升高 、雌二醇（E2，即一般所稱之女性荷爾蒙）很低，反而是屬於卵巢退化的現象。我當時思考著，這與她原本手術的問題或許不是同一個問題，因為她有卵巢部份功能退化現象，好像更年期的狀況。因為雌激素E2很低，骨質疏鬆的程度大概低於4的標準差，算是骨質疏鬆蠻厲害。

杜小姐生完小孩之後一年多來我的門診時，她告訴我有尿失禁的問題，最厲害的時候隨時都要包著pad，因為她狀況差的時候，只要一動就會有滲尿的問題；狀況較好的時候只有咳嗽或工作比忙、比較急的時候才會滲尿。有時，甚至坐的時候感覺的到尿液會滲下來，但量不多，滲下來時候她就憋著，然後找地方清洗，這讓她十分尷尬。我記錄著她的症狀，發現，她所謂狀況不好的時間，幾乎都是天氣不好的時候。

當時，我們就採用如下的治療處方，剛開始她在門診時間來，我很忙，沒有時間就請助理先幫她做4d的處理，4d處理可以減少她發生這樣的頻率，譬如：治療前一天當中會有3、4次尿失禁的狀況，做完4d處理後，一天可能發生1次或2天發生一次，比較有空的時候會做整套處理，整套處理我只是做到如下處方：

疼痛體流線：

1. To/4d+c+a+b+L45+S23

2. rAyIII/cb+c+a+4+b/cb+c+a+4+b

3. rAxIII/cb+c+a+4+b/cb+c+a+4+b

4. lAxIII/cb+c+a+4+b/cb+c+a+4+b

治療體流線：

1. Ren/ Ren.15:4d+c+a+b+L4~L5+S2~S3

2. lTxI/1:cb+c+a+4B

3. ITxII/0:cb+c+a+4+b

4. rTxIII/0:cb+c+a+4+b

5. IAxI/b:(cb+c+a+4+b)

6. ITxII/2:(cb+c+a+4+b)

7. rTxIII/1:(cb+c+a+4+b)

8. rTxIII/0:(cb+c+a+4+b)

9. ITxll/0:(cb+c+a+4+b)

10. rAxI/b:(cb+c+a+4+b)

11. ITxIII/0:(cb+c+a+4+b)

12. rTxII/0:(cb+c+a+4+b)

按照這樣的處方治療完畢後，杜小姐告訴我，她回去後，一週之內的前五天都可以保持不會再滲尿，可是等到要回診的前一、兩天就會開始再有滲尿的狀況，所以後來，我又回復到想像的終端概念：把d點加上去。

加進d點後我發現，用改良的處方治療，效果好很多，我幫她一個禮拜做一次治療，之後一整個禮拜就不會再滲尿。有一次杜小姐回診，我告訴她，我想測試做一次治療，她到底可以撐多久不再滲尿？我請她不要每個禮拜來治療，我告訴她，請她撐到下次再滲尿的時候再來門診找我。結果，我們發現，她從加d點之後，做一次治療平均可以撐10天到14天左右，不用再回診治療。所以我當時在醫學會報告這個案例，我認為若以這個案例來討論尿失禁問題，應是屬中樞性的狀況，我們還是從中樞做到終端（d?）的部位，這樣可以維持一至二週不需要治療，這樣的效果，比一般我們用藥、做運動調教上好了許多。

這個案例有一個對我而言額外的收獲，杜小姐尿失禁的問題，在冬天會特別嚴重，後來我發現，有時不只是冬天，她只要吃到橘子、梨子，尿失禁的問題就會厲害起來，這和後來我讀的某些中醫典籍內容相同，我覺得蠻有意思，也覺得書真是怎麼讀都不夠！

這個案例讓我對尿失禁的治療產生了不同的想法，我開始查閱各種文獻，試圖把尿失禁的遠絡理論模式建立起來，做了簡單二個模組（如圖一、二）。我的想法是：在上位腦的部份，第一個控制身體的是意志性的排尿、這是一個動作功能。動作部分控制意志性的憋尿，當有漏尿的時候可以憋得起來，這是外括約肌、屬於隨意肌的作用，在控制上屬於知覺性的控制，我把它定位在d點－上位腦位置的功能。

另外一個是感覺性的問題，感覺性問題就是滲尿了但病人不知道，有一部分的尿失禁譬如：脊髓的癱瘓，雖然排尿了也不知道，可是對於像杜小姐這樣的案例，「漏尿了，自己知道」基本上這不應被認為是上位腦的問題，她知道自己漏尿了，她也能自主停止得下來，再準備去上洗手間，也就是她可以憋一下再去上洗手間。至於下位腦主要是協調性的功能，不管是下面知覺要往上傳或是上面的動作命令往下指導，在這裡都有一個排尿中樞或者是調和一整串的協調作用。

基本上我認為，排尿部分主要是由下位中樞的parasympathetic（副交感神經系統）控制的，位置是在薦椎部的脊髓，如果這段脊髓有問題，出問題的可能就是身體的排尿反射。所謂排尿反射，就是膀胱脹到一定的壓力程度後，尿液就會有排掉的反應，只是這樣一個reflex arc（反射弧）的部份，我們會定義在S spine（薦椎部）的問題。至於終端部位則在括約肌的部分（包括外括約肌），它是一種會受大腦對應控制的隨意肌。這是當時我們稍微初淺的建議，我在醫學會發表的時候是可以被接受的，所以我將這樣的模組列在這裡。

所以，如果上位腦發生問題，可能存在尿失禁主動控制功能出狀況，譬如：排尿知覺的喪失；也可能導致下方感覺神經傳導上不去，臨床上也有問題位置以下的疾患，這類狀況或許可定位在上位腦的部份，但臨床上並不容易單獨發生。

其實，絕大部分下位腦的尿失禁在cb區域引起的是屬於協調性功能的問題，結構上並沒有問題。如果是薦部以上的脊髓，基本上，反射弧傳不上去，沒有辦法往上面做協調作用，所以「膀胱脹了」這個感覺反射到脊髓，反射動作指令就傳回來，命令把尿液排掉，這是反射弧的排尿方式。終端部位表示內外括約肌是關不緊的，膀胱裡不容易儲存尿液，同時會有持續性的漏尿問題。

我們曾經有一個剖腹生產的案例，一般剖腹生產的患者裝了導尿管後，會打一個約10 c.c. 的水球讓導尿管固定，不會滑出膀胱，再將體外部份的管子貼在患者大腿上，病人翻身的時候比較不會去弄到導尿管。有一天，不曉得是因為管子沒貼牢或是其他原因，病人翻身的時候一、二、三「啪！」水球就這樣彈出來，那個水球「嘣！」的就從尿道彈出來，當水球直接從尿道彈出來時，整個括約肌會被這個水球硬撐過去，患者就產生了漏尿的情況。

這位患者在產後很疑惑，不是只有自然生才會尿失禁？為什麼開刀後也會尿失禁？當然這並不是這麼絕對劃分的。後來這位患者重新放置導尿管，同時留置導尿管較久時間，導尿管拔掉之後，住院的兩、三天當中還是會斷續有漏尿，但像這樣的問題，因為是急性發生的，比較容易處理，兩、三天之後慢慢就自然會好，只要注意沒有發炎的併發症就可以了。

我在醫學會討論時，針對這樣的案例，故意把範圍放大，來探討一般尿失禁的問題，讀者若有尿失禁的問題可以套入這樣的模式看看，我想這當中還有缺點：因為下位腦範圍太大，雖然我們知道排尿中樞在中腦到橋腦的這段部位，往上、往下延伸到reticular formation（網狀結構）的部分都還是會有一些協調訊號進來，這部份其實有可能可以再修訂得更精確一點。

在討論會時，我曾經再一次與其他醫師探討過這個問題，大家對於要用哪些點有一些不同的看法：我的標準處方是4+b+d，因為我覺得效果比較好。在嘗試做治療時，最早的階段考慮上位中樞問題，所以只做cd+c+a；但那時候，即使很篤定患者的問題是從上位中樞來的，治療效果也沒有預期的好。後來，我查閱自己的記錄發現，如果不把d加進去，效果著實有限，患者早上治療了之後，晚上回去可能又開始有滲尿的問題，當時的記錄的確都是白天不會滲尿，但晚上又會開始滲尿，所以我覺得應該還是要將d點放進去。

本文摘自「不針不藥解女人痛」，作者: 王莉蓉院長。